案例内容
【案例背景】
成瘾类物质危及诸多器官，引发各种急性和慢性并发症。而并发症的性质在很大程度上取决于所用成瘾类物质种类、给药方式和与其有关的杂质。多物质滥用（multi-substance abuse），也称多药滥用（multi drugabuse，polydrug abuse）。它是指同时或先后交替滥用2种及2种以上成瘾性物质的药物滥用行为或方式，有时同时或交替使用一种已知明确的成瘾性物质，另一种药物并未明确其成瘾性的情况。目前，全球物质滥用的流行现状不是“新旧替换”，而是“三代同堂”，迭代流行，形势严峻。故此，与单一物质滥用相比，多物质滥用对人体生理-心理-社会层面的损害更复杂、更严重、更全面、更不可预知，势必给我们的戒治工作带来更大挑战。 体位变化所致的血压异常，分为体位性低血压OH和体位性高血压OHT。血压正常人群和高血压人群在体位改变时均可出现血压波动，OHT是一种体位调节异常，表现为从卧位转为直立位后血压升高的一种病理现象，占国内高血压者约4.2%。OHT较之OH至今仍无广为接受且统一的定义，故而知晓率更低。
【案例基本情况】
一、病历摘要 强制戒毒人员齐某，女性，47岁，主因“阵发头晕3年，血压控制不佳1日”来诊。 现病史：患者来诊前3年开始间断出现头晕，间断耳鸣，自测血压最高达200/120mmHg，吸食毒品后自觉上述症状缓解，故未正规就诊。入所后，降压方案为硝苯地平缓释片10mg Bid、盐酸贝那普利10mg Qd，血压控制在20-140/70-90mmHg。1日前无明显诱因突然出现持续性头晕伴耳鸣，时测血压184/118mmHg，心率103次/分，经口服酒石酸美托洛尔12.5mg，1小时后血压160/98mmHg。此后，血压在150-200/98-120mmHg间波动，以睡前及体位改变时升高显著。无视物旋转，无明显头痛、恶心、呕吐、烦躁、言语或意识障碍、黑蒙、昏迷、呼吸困难、心悸、胸痛、出汗、肌无力、尿色改变、泡沫增多。无多饮、多食、腹泻。 既往史：5年前发现丙肝，HBcAb（+），就诊于北京佑安医院，建议无需抗病毒治疗；入所体检时丙肝抗体（+）、HCV-RNA（-），梅毒抗体（+）TRUSE（-）。 个人史：7岁前由外祖父母抚养，后回京与父母生活，16岁辍学，无固定工作。吸烟史10余年，10支/日。饮酒史半年，8两/日42°白酒。吸毒史27年（每日服用美沙酮同时静脉注射海洛因 2-3g ；冰毒1-2/月，0.5-1g/次，多与海洛因混用；不规则使用大麻、麻古、可卡因、摇头丸）。 婚育史：22岁结婚，未育。 月经史：14岁初潮，月经周期26-28天，3-4天/次，2022.1停经一次，末次月经2022.2.15，经量如常。 家族史：祖父、外祖母、舅舅因“脑出血”、父亲因“心衰”已逝。 体格检查：T36.0°P102次/分 R18次/分 Bp185/120mmHg体重57Kg 身高157cm BMI23.1Kg/cm2皮肤黏膜无苍白、紫纹，巩膜无黄染，毛发无增多，浅表淋巴无肿大，口角对称，鼻唇沟剧中，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心音可，心率84次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音，四肢肌力Ⅴ级，双下肢不肿，病理征（-）。 辅助检查：1、血、尿、便常规，均正常范围；2、生化全项：ALT 16.4U/L、AST 22.2U/L、CRE 69.0μmol/L、UA 245.0μmol/L、BUN 4.40mmol/L、K+4.66mmol/L、Na+ 141.0mmol/L、K+ 102.0mmol/L、CHOL 3.41mmol/L、TG 0.77mmol/L、HDL 1.60mmol/L、LDL 4.0mmol/L↑、GLU 5.35mmol/L；3、甲功五项：FT3 4.06pmol/L、FT4 13.77pmol/L、TSH mIU/L、T3 1.57nmol/L、T4 95.25nmol/L；4、腹部彩超：胆囊多发结石；5、妇科彩超：右附件区囊性占位；6、双侧肾动脉及肾上腺彩超：未见异常；7、双侧颈动脉彩超：内中膜不厚，回声稍增强，血流通畅；8、汉密尔顿焦虑量表16分、汉密尔顿抑郁量表22分。；9、四肢血压：左上肢Bp184/118mmHg右上肢Bp168/103mmHg左下肢Bp198/118mmHg 右下肢；10、Bp203/110mmHg；11、直立试验：卧位Bp157/113mmHg，HR 121次/分；直立位1分钟Bp172/112mmHg，HR 120次/分，3分钟Bp190/134mmHg，HR 134次/分。 二、诊断思路 （一）明确高血压分型。是原发性高血压还是继发性高血压，或者在原发性高血压基础上合并继发性高血压。因此，进行了相关的实验室检查（肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖、血脂、尿酸等），影像学检查（包括腹部超声、双肾、双肾上腺、双侧肾动脉超声、妇科超声），以上均未见明显异常，基于上述情况，暂不考虑由肾脏疾病、肾上腺疾病及肾动脉狭窄，甲状腺机能亢进导致的继发性高血压。 （二）了解高血压伴随的危险因素。该患者存在高脂血症、心脑血管疾病家族史、吸烟、多物质滥用： （三）评估靶器官损害。头颅CT：双侧多发腔梗灶；心脏彩超：静息状态下结构、功能未见异常。 （四）评估伴随疾病。根据病史、实验室检查以及影像学检查，患者存在丙肝抗体阳性、梅毒抗体阳性、胆囊结石、右附件区囊性占位。 综上述情况，考虑诊断：多药滥用；高血压病2级 高危 体位性高血压；多发腔梗；高脂血症；抗-HCV阳性；梅毒；胆囊结石；右附件区囊性占位，卵巢囊肿？；降压目标首先＜140/90mmHg，如能耐受可进一步降至＜130/80mmHg、降脂目标LDL≤ 1.8mmol/L。 三、治疗经过及效果 （一）药物治疗 他汀降脂同时调整联合降压方案：盐酸贝那普利10mg Bid+酒石酸美托洛尔25mg Bid+硝苯地平缓释片20mg Bid，一周后血压控制在168/100mmHg心率96次/分左右，血压控制不满意。随即增加氢氯噻嗪12.5mg Qd观察2日后，血压172/98mmHg心率92次/分左右，提示利尿剂效果不佳，血压有不升反降的趋势。 在向管班民警了解其日常情况时，民警反应患者夜间经常“辗转反侧”。后追问病史，患者自诉“日间对突然出现的人和声音比较敏感，会“心慌、吓一跳”，晚上多梦，睡不实。考虑患者可能存在的睡眠障碍和体位性高血压均与交感神经兴奋相关，故给予劳拉西泮0.5mg Qn，谷维素1# Tid，同时停用氢氯噻嗪，调整酒石酸美托洛尔至37.5mg Bid。 调整后第3日9:00直立试验：卧位Bp115/75mmHg，HR 84次/分，直立位Bp145/100mmHg，HR 85次/分；第5日9:00直立试验：卧位Bp118/98mmHg HR 81次/分，立位Bp140/94mmHg HR 87次/分；第7日9:00直立试验：卧位Bp124/94mmHg，HR 80次/分，直立位Bp125/87mmHg，HR 70次/分。患者反映日间精神好，头部沉闷感消失，但长久保持同一姿势时仍有头晕发作，放松后症状可以自行缓解。 （二）非药物治疗 1、健康宣教，用通俗易懂的方式向患者介绍导致其血压突然波动的可能诱因、机制，消除患者的紧张情绪、恐慌心理，使其理解治疗方案的合理性，建立信任的医患关系，增强患者依从性； 2、进行不良生活方式的干预，减少钠盐摄入，建议每天＜6g，并保持体重。低脂饮食，帮助其筛选采买食物品类。 3、借助放松训练保持情绪平稳，缓解焦虑，同时改善睡眠。 4、改变体位时动作轻柔有停顿。 5、血压平稳后，适当增加体育锻炼，提高肌肉丰满度。 在整个诊疗过程中，除了可以直接观察到口服药联合降压方案调整后的显著效果外，还体会到非药物治疗方案，尤其是健康宣教对降压的直接作用。突然的、“无明显诱因”增高的血压引起患者强烈的担忧、无措和焦虑，这种情绪促进了交感神经兴奋，进而对体位性高血压的发生机制起到了协同、叠加作用，导致血压进一步恶化。针对发病机制的宣讲，成功打断了这种连锁关系，得到了比较满意的治疗效果。随着治疗效果的延伸，我们仍继续密切关注血压变化，随时调整用药方案，避免低血压及跌倒发作，待血压达标且稳定后，可给予抗血小板治疗。复查LDL≤ 2.30mmol/L。
【案例思考】
注意患者的血压测量及监测。不少医务工作者对体位影响血压的认识不足，测量血压时往往采用单一体位，没有考虑到体位对血压的影响。在临床工作中，有时不同体位的血压差别可能较大，可能会使诊断和治疗产生一些误差和不良反应，因此对于血压要给予全面的了解。另外，调整治疗过程中，务必密切监测血压变化，注意根据药物的起效时间、半衰期等药理特性把握调整时机。利尿剂对体位性高血压有“不升反降”的作用，可能与利尿剂对血容量及睡眠的影响有关。 注意不同患者的发病机制。年轻人与老年人OHT发病机制、临床特点及相关疾病上均有一定差异，年轻人主要是交感神经系统异常，表现为舒张性OHT多见，多伴随立位心动过速。但是吸毒人员由于存在毒品的直接损害，他们的器官“年龄”均大于实际年龄，尤其是采用注射方式的、多物质滥用吸毒者。本案中患者辅助检查提示暂不存在血管性机制，故以抑制交感神经系统过度激活、自主神经紊乱为主。 注意吸毒人员病症的特殊性。作为特殊患病人群，吸毒人员被执行强制戒毒前常常忙于觅食毒品，无暇顾及躯体不适，更谈不上及时就医和正规治疗，再加上毒品的化学作用会大大掩盖患者对自我疾病的感知。这就使我们在戒毒所看到一种特有的现象：一到戒毒所，“毛病”都来了。此时，他们所患疾病往往已发展至比较复杂的阶段。这要求我们在入所体检、定期体检、日常接诊时，务必全面采集病史，认真查体，同时注意保证《健康档案》的延续性。
