案例内容
【案情简介】
据被鉴定人彭某某自述：2017年12月14日早上7时许，在岳塘区建设路口转盘地段因交通事故致伤头部、胸部、右下肢等处，伤后在湘潭市第一人民医院、中南大学湘雅医院住院治疗。现感胸部疼痛，胸闷乏力。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.湘潭市第一人民医院病历资料记载： 出院记录（住院号：321395）： 入院情况：患者因外伤致车祸外伤致全身多处疼痛2小时入院，体格检查：左顶部可见1.5cm头皮裂伤，伤口少量渗血，压痛，胸廓挤压征阳性，右胸部压痛，双肺听诊呼吸音稍粗，右小腿后段可见2cm皮肤挫裂伤，伤口少量渗血，压痛。 出院诊断：右侧第6-10肋骨骨折；肺挫伤、右侧胸腔积液、右下肺压迫性肺不张；右中间干、右中下叶支气管狭窄、肺部感染；头部外伤：头皮裂伤、头皮血肿；右腹壁挫伤、少量积水；右小腿皮肤挫裂伤。 2017年12月14日胸正、双斜位、右肩关节正斜位X线报告单（X-ray号：X17-031544）：右侧第6-9肋骨骨折，右侧胸腔积液可能，建议CT；右侧膈面抬高，请结合临床。 2017年12月14日头部、颞骨、肺部+心脏、上腹部+下腹部+盆腔平扫CT报告单（CT号：C17-030614）：左侧顶部局部头皮软组织挫伤；右侧6-10肋骨骨折；肺部挫伤可能性大，右侧少量胸膜腔积液。 2017年12月20日肺部+心脏平扫，上腹部+下腹部+盆腔CT报告单（CT号：C17-027194）：右侧6-10肋骨折，建议复查；右侧少量胸水，右下肺压迫性不张。 2.中南大学湘雅医院病历资料记载： 出院记录（住院号：1379487）： 入院时情况：外伤后咳嗽、气促1月余入院。查体：神志清楚，慢性病容，表情自如，查体合作，右下肺叩诊实音，右下肺呼吸音低。 诊疗经过：于2018年2月9日在全麻下行右侧经胸膈疝修补术。 出院时情况：查体：双肺呼吸音清，右肺呼吸音稍低，未闻及明显啰音，复查胸片示：肺复张。 出院诊断：创伤性膈疝（右侧，并肝上移）；支气管狭窄；胸腔积液（右）；肺不张(右下肺）；肋骨骨折（右6-10肋骨） 2018年2月9日手术记录（住院号：1379487）： 手术名称：右侧经胸膈疝修补术 术后诊断：创伤性膈疝（右侧） 手术经过：经右侧第7肋床外侧限制性切口进胸，探查见胸腔内无粘连，右下肺不张，膈肌顶部卵圆形缺口，大小约2*6cm，肝脏，部分大网膜疝入胸腔。 2018年2月1日胸部+腹部盆腔平扫增强双期三维成像CT报告单（检查号：C20180131-290）：右侧隔疝（肝右叶及部分升结肠、横结肠肠管疝入右侧胸腔）；右侧中、下肺支气管受压，右下肺叶不张；右侧第6-10肋腋段骨折；右侧胸腔积液。 2018年4月11日X线透视报告单： 检查提示：右侧膈肌活动受限。 3.湘潭市法检医院病历资料记载： 2018年4月20日胸部X线报告单（病人ID：DX002686）：右侧第 5肋骨缺如，右侧膈肌上提；右侧第6-10肋骨 （二）法医学检验 1.根据中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发布的司法鉴定技术规范之《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）进行检验。 神清，语利，对答切题，查体合作。胸右侧壁见长15.5cm的斜行手术创痕，胸右侧壁、胸后壁右侧第6-10肋处压痛；右小腿上段后外侧见长1.5cm的裂伤痕。 2.阅片所见： （1）阅湘潭市第一人民医院2017年12月14日胸正、双斜位、右肩关节正斜位X线片（X-ray号：X17-031544）：右侧第6-9肋骨骨皮质断裂，其中7、8肋多处骨折，第6-7肋骨断端错位，右侧膈面抬高，右侧肋膈角变钝，左膈面可。 （2)阅湘潭市第一人民医院2017年12月14日头部、颞骨、肺部+心脏、上腹部+下腹部+盆腔平扫CT片（CT号：C17-030614）：左侧顶部局部头皮软组织稍增厚，密度增高，局部可见少量积气；右侧胸膜腔可见少量弧形液样密度影，右膈稍上抬，右侧6-10肋骨皮质不连续，断端错位。 （3）阅湘潭市第一人民医院2017年12月20日肺部+心脏平扫，上腹部+下腹部+盆腔CT片（CT号：C17-027194）：右下肺不张，左侧胸膜稍增厚，右侧胸膜腔可见积液征象，右膈稍上抬，右侧6-10肋骨皮质不连续，可见不规则低密度影，断端错位。 （4）阅中南大学湘雅医院2018年2月1日胸部+腹部盆腔平扫增强双期三维成像CT片（检查号：C20180131-290）：右肺体积变小，右侧膈肌破裂，肝右叶及部分结肠、横结肠肠管疝入右侧胸腔，右侧中、下肺支气管受压，右下肺叶不张，右侧胸腔后部见弧形液性密度影，右侧第6-10肋腋段骨质欠连续，可见骨折负影，断端错位，未见明显骨痂形成；肝脏形态不规则，肝右叶、胆囊疝入胸腔。 （5）阅中南大学湘雅医院2018年4月11日X线片：透视下可见右侧膈肌明显抬高，右侧肋膈角变钝，患者呼吸右侧膈肌活动受限，左侧膈肌正常。 （6）阅湘潭市法检医院2018年4月20日胸部X线片（病人ID：DX002686）：右侧第5肋骨大部分缺如，右侧第6-10肋骨骨皮质不连续，其中第7-9肋骨断端错位明显，骨折线模糊，密度偏高。 影像意见：右侧第5肋骨部分缺失，右侧第6-10肋骨骨折（7、8肋多段骨折，7-9肋畸形愈合）；创伤性膈疝，右下肺不张，右侧膈肌活动受限。
【分析说明】
1.关于膈肌破裂 被鉴定人因车祸致全身多处损伤，伤后入湘潭市第一人民医院住院治疗，入院时见“胸廓挤压征阳性，右胸部压痛，双肺听诊呼吸音稍粗”，予多次X线、CT检查见右侧膈面上抬，右下肺不张，右侧多肋多段骨折，断端错位；因“外伤后咳嗽、气促1月余”入中南大学湘雅医院断续治疗，入院查体见“右下肺叩诊实音，右下肺呼吸音低”，予CT检查见“右肺体积变小，右侧膈肌破裂，肝右叶及部分结肠、横结肠肠管疝入右侧胸腔，右侧中、下肺支气管受压，右下肺叶不张，右侧胸腔后部见弧形液性密度影”，在全麻下行右侧经胸膈疝修补术，术中见“右下肺不张，膈肌顶部卵圆形缺口，大小约2*6cm，肝脏，部分大网膜疝入胸腔”。 被鉴定人有交通事故胸部外伤史，胸部损伤的症状及体征明显，影像学检查、手术记录所示明确，据此，其创伤性膈疝的临床诊断成立，下胸部损伤（右胸部多肋多段骨折，断端错位）是其损伤形成的机制。 被鉴定人膈肌修补术后，经住院治疗及休养，行胸部X线检查见“右侧膈肌明显抬高，右侧肋膈角变钝，患者呼吸右侧膈肌活动受限”，符合膈肌修补术后右侧膈肌麻痹的影像学特点。 综上所述，被鉴定人所受膈肌破裂并膈疝形成的损伤，已住院行膈肌修补术，现仍遗留膈肌麻痹，依据《人体损伤致残程度分级》5.9.4.10）条，致残程度评定为九级伤残。 2.关于肋骨骨折 被鉴定人胸部外伤史明确，胸部损伤症状及体征明显，多次胸部影像学检查明确右侧第6-10肋骨骨折，行右侧经胸膈疝修补术后复查胸部X线示右侧第5肋骨大部分缺如，右侧第6-10肋骨骨折，结合医院病历，提示其右侧第5肋骨大部分缺如系膈疝修补术形成，为原发性损伤基础上正当合理治疗所致。据此，被鉴定人所受右侧第5肋骨大部分缺如，右侧第6-10肋骨骨折，依据《人体损伤致残程度分级》5.10.3.7）条，致残程度评定为十级伤残。 3.关于后期医疗费的评定、治疗时限的评定 被鉴定人受伤后，经治疗，需后续治疗以达临床稳定或临床治愈，参照GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》 7.2.2条、7.13.2条，湘潭市第一人民医院2018年3月1日出院后休息并门诊治疗评定为叁个月。参照《湖南省医疗服务诊疗项目收费规范》并结合本地市级三甲医院医疗收费情况，后续门诊治疗费评定为4500元。
【鉴定意见】
1.被鉴定人彭某某所受创伤性膈疝，已行右侧胸膈疝修补术，现仍遗留膈肌麻痹，致残程度评定为九级伤残；其所受之右侧第5肋骨大部分缺如，右侧第6-10肋骨骨折，致残程度评定为十级伤残。 2.被鉴定人彭某某出院后需休息并门诊治疗叁个月，其后续医疗费用评定为4500元。
