案例内容
【案情简介】
被鉴定人于2019年2月19日在某某市某某骨伤科医院前路段发生交通事故致伤，伤后在某某市中医医院住院治疗。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 2019年2月20日至2019年6月1日某某市中医医院入院记录、出院记录等病历记载：住院号：201907895，住院天数：101天，因“外伤后神志昏迷1小时余”入院，患者家属代诉患者不慎被一辆面包车撞伤致神志不清，伴随症状不详，急送入当地医院救治，于急诊完善相关检查后，予以“气管插管保持气道通常，巴曲亭及氨甲环酸止血”；既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病史。入院后查：脉搏140次/分，呼吸20次/分，血压139/90mmHg，保留经口气管插管，神志呈昏迷状态，GCS评分为E1V1M3=5分，左侧额颞部头皮挫伤肿胀，双侧瞳孔为2mm，对光反射迟钝，眼球无活动，左侧颜面部皮肤软组织挫伤，表皮破损，少许渗血，右侧前额颜面部可见挫擦伤痕，颈稍抵抗，左侧肢体痛刺激可见屈曲反应，右侧肢体刺激未见明显反应，肌张力不高，右侧巴氏征阳性。双肺呼吸音粗。诊疗经过：入院于ICU告病危，重症监护，监测患者生命体征、神志瞳孔变化，保持气道通畅。患者重型脑外伤、肺挫伤，氧分压低，予以呼吸机辅助呼吸，氧浓度45%，压力支持12厘米水柱，PEEP5厘米水柱。予以预防颅内及肺部感染、化痰、消肿、营养神经等治疗。后转康复科进行综合康复治疗。出院情况：患者间有胡言乱语，说话含糊不清较前好转，诉右肩部疼痛不适，右上肢不能活动，右下肢活动受限，行走不稳。体查：左侧额颞部头皮挫伤肿胀消退，双侧瞳孔为2.5mm，对光反射灵敏，眼球有活动，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；专科情况：神志清楚，间有胡言乱语，精神一般，听理解正常，记忆力、注意力、计算力、定向力减退。双眼球无震颤。右肩关节局部轻压痛；肌张力（改良Ashwqrth）：右上肢、右手、右下肢均为0级，肌力不能测定。Brunnstrom分级：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅱ级。右侧感觉减退，右侧肱二头肌、肱三头肌反射减退。坐位平衡3级，站立平衡1级。日常生活部分依赖。出院诊断：多发伤：1、急性重型颅脑外伤：①左侧额顶叶及左侧基底节区脑挫伤并血肿，右侧肢体偏瘫，认知障碍，②弥漫性轴索损伤，③蛛网膜下腔出血，④脑干损伤，⑤脑室血肿；2、胸外伤：①双肺挫伤，②左侧第3、9、12肋骨骨折，左侧第4、5肋骨骨折，③双侧胸腔积液；3、骨盆骨折：①左侧耻骨上下支骨折，②右侧耻骨下支骨折；4、L3左侧横突、L4右侧横突骨折；5、头皮多处软组织挫伤；6、高脂血症。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》，（GA/T 1197-2014）《法庭科学人体损伤检验照相规范》，GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度》对被鉴定人进行检验鉴定。 2. 体格检查 家属诉被鉴定人不能单独行走，洗澡、穿衣、大小便等日常生活均需他人帮忙完成，伤后至今一直请人护理及看护。 于2020年11月5日在本所对被鉴定人袁xx进行鉴定，被鉴定人坐轮椅由家属陪同入鉴定所，神志清楚，言语尚流利，口齿欠清晰，有人扶助仅能拖行几步，右下肢呈外展外旋畸形改变；头颅大小适中，颈前见1.2cm气管切开术口痕，右上肢肌力2级，肌张力稍增高，右下肢肤温较对侧低，右下肢肌力3级，肌张力明显增高，右膝腱反射亢进，右踝关节僵硬于垂踝位，右侧巴氏征（±），左侧肢体肌力肌张力正常。 3.阅片记录 3.1、2019年2月20日某某市中医医院头部CT片（C193195号）示：左侧基底节区见小结节状高密度影，左侧基底节区小血肿灶。 3.2、2019年2月20日某某市中医医院头部CT片（C193276号）示：左侧额顶叶及左侧基底节区见小结节状、小片状高密度影，双侧脑室后角见少量高密度影，中线结构居中，左侧额顶叶及左侧基底节区脑挫伤并小血肿灶形成，双侧侧脑室后角积血。 3.3、2019年2月20日某某市中医医院胸部+骨盆三维CT片（C193276号）示：左侧第3、9、12肋骨骨折，左侧第4、5肋骨骨皮质不连续，骨折可疑。L3左侧横突、L4右侧横突骨折，左侧耻骨上下支骨折，右侧耻骨下支骨折。 3.4、2019年3月17日某某市中医医院头部CT片（C197857号）示：与前片对比，左侧额顶叶及左侧基底节区脑挫伤并小血肿灶较前基本吸收，水肿较前有所吸收，双侧侧脑室后角积血较前基本吸收。 3.5、2020年11月5日某某市中医医院骨盆X片（D324118号）示：“左侧耻骨上下支骨折，右侧耻骨下支骨折”复查示：各骨折断端对合良好，骨折线消失。 3.6、2020年11月5日某某市中医医院头部CT+双肋骨三维CT片（C305440号）示：与前片对比，左侧基底节区遗留明显软化灶；结合前片综合判断，左侧3-6、8、9、12肋骨骨折并骨痂形成。
【分析说明】
根据被鉴定人的基本案情、受伤史、所提供的书证资料，结合本所检验及阅片所见，被鉴定人法医临床学诊断为：1、急性重型颅脑外伤（左侧额顶叶及左侧基底节区脑挫伤并血肿，弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，脑干损伤，脑室血肿，右侧肢体偏瘫）；2、胸外伤（双肺挫伤，左侧3-6、8、9、12肋骨骨折，双侧胸腔积液）；3、骨盆骨折（左侧耻骨上下支骨折，右侧耻骨下支骨折）；4、L3左侧横突及L4右侧横突骨折；5、头皮多处软组织挫伤。 被鉴定人颅脑外伤后神志呈昏迷状态，GCS评分为E1V1M3=5分，左侧额颞部头皮挫伤肿胀，双侧瞳孔为2mm，对光反射迟钝，眼球无活动，颈稍抵抗，左侧肢体痛刺激可见屈曲反应，右侧肢体刺激未见明显反应，右侧巴氏征阳性，呈典型急性重型颅脑外伤后表现，查头部CT示左侧额顶叶及左侧基底节区脑挫伤并血肿，后遗右侧肢体偏瘫；基于被鉴定人头部遭受较大暴力、影像学与临床表现一致，且否认高血压、心脏病、糖尿病史等情况，本所认为被鉴定人此次外伤与急性重型颅脑外伤（左侧基底节区挫伤并出血）存在直接因果关系。 被鉴定人急性重型颅脑外伤予以保守治疗，目前仍遗留口齿欠清晰，右侧肢体偏瘫等神经系统后遗症，右上肢肌力2级，肌张力稍增高，右下肢肌力3级，肌张力明显增高，根据国家两院三部《人体损伤致残程度分级》标准之规定，被鉴定人急性重型颅脑损伤遗留右侧肢体偏瘫（右上肢肌力2级，右下肢肌力3级），比照5.4.1.3）条款之规定评定为肆级伤残。 肋骨骨折经系列影像片对比，认定“左侧3-6、8、9、12肋骨骨折”，根据国家两院三部《人体损伤致残程度分级》标准5.10.3.7条款之规定，评定为拾级伤残。 骨盆多处骨折断端对合良好，无畸形愈合改变，及腰椎横突骨折均不达伤残等级。 家属诉被鉴定人不能单独行走，洗澡、穿衣、大小便等日常生活均需他人帮忙完成，结合被鉴定人实际伤情情况，根据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度》标准4.1.1、4.1.2、4.1.3计算出被鉴定人躯体伤残日常生活活动能力分值为45分，符合4.2.2.1条款之规定，评定为部分护理依赖。
【鉴定意见】
被鉴定人袁某某因交通事故致伤，根据《人体损伤致残程度分级》标准，急性重型颅脑损伤遗留右侧肢体偏瘫（右上肢肌力2级，右下肢肌力3级）构成肆级伤残；左侧3-6、8、9、12肋骨骨折构成拾级伤残。 评定被鉴定人袁某某为部分护理依赖。
