案例内容
【案例背景】
低钾血症是指血清钾＜3.5mmol/L的一种病理生理状态。血清钾＜2.5mmol/L为重度低钾血症，可出现全身肌无力，甚至呼吸及吞咽困难，严重者可窒息，所以必须引起高度重视，确保患者生命安全及场所安全。 郑某，男，57岁，2020年12月08日入所，吸食海洛因25年余。既往有数次“低钾血症”病史，均口服氯化钾控释片即可缓解；有腰椎间盘脱出病史，否认有高血压病及糖尿病,甲状腺病变，肾脏疾病史，否认长期服药病史。2022年4月1日患者因为腰痛送到医院门诊，诊断“腰椎间盘脱出症”，予以5%葡萄糖注射液500ml+地塞米松注射液10ml静脉输液治疗及口服双氯芬酸钠50mg Tid两天，症状缓解。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员郑某于2022年4月3日夜间10时许无明显诱因下出现双下肢乏力，逐渐波及双上肢，无气紧、无呼吸困难，无胸闷、心悸，无头晕，无恶心、呕吐，无腹泻，无畏寒、发热等不适，至4月4日晨起时，上症明显加重，四肢活动困难，遂被大队民警发现并抬送入院，医院门诊部诊断“低钾血症”，立即送入住院部收治住院。住院部随即开展系列诊疗检查，查体：体温36.6℃，脉搏43次/分，呼吸20次/分，血压133/65mmHg。神清，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率43次/分，律齐，第一心音低顿，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软。四肢肌力I级，肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。 辅助检查：电解质：钾1.45mmol/L；血常规：白细胞 11.08×109/L，中性粒细胞 7.7×109/L；心肌酶：肌酸激酶同工酶 7.08ng/ml，肌红蛋白182.94ng/ml，肌酸激酶365.5U/L；脑钠肽155.93pg/ml；肾功能：肌酐173.6umol/L，尿素10.94mmol/L；心电图：窦性心动过缓（46次/分），J点型ST压低（V2~4）,T波异常（I、V3~6），U波改变。 初步诊断：低钾血症（重度）。 （二）诊疗过程及效果 医护人员立即把郑某安置抢救室，吸氧，床边心电监护仪监测生命体征，开通两条静脉通道，一通道予以生理盐水500ml+15%氯化钾注射液10ml静脉滴注（速度≤10mmol/h），另一通道予以生理盐水500ml+门冬氨酸钾镁20ml静脉滴注，并立即稀释口服15%氯化钾注射液20ml Tid，心宝丸3丸Tid口服；2小时后电解质复查，结果为K:1.56mmol/L。此时郑某自诉四肢可以轻微活动，四肢肌力II级，心电监护结果显示心率一直在40~50次/分，复查心电图结果为窦性心动过缓（45次/分），II,AVF ST-T改变，T波及U波改变；因此，予以加果糖注射液5g静脉滴注Bid及生理盐水500ml+15%氯化钾注射液10ml缓慢静脉滴注维持管道，至夜间8时复查电解质结果为K值2.11mmol/L,心电监护显示心率一直维持在45~50次/分，临睡前医生予以郑某阿托品0.3mg口服治疗。 次日，郑某症状明显缓解，可以抬手，伸脚，无胸闷，憋气等不适，双上肢及双下肢肌力IV级，复查电解质结果为K值2.67mmol/L，调整补钾剂量，全天口服补钾6g，静脉补钾3g，阿托品0.3 mg Tid口服治疗。 第三天开展诊疗检查，郑某四肢肌力恢复至v-级，电解质复查结果为K值3.75mmol/L;心电图显示窦性心动过缓（52次/分），无ST-T改变，未见U波。全天口服补钾4.5克，静脉补钾3克。郑某的病情趋向稳定，救治取得了预期效果，治疗一周后复查电解质正常予以正常出院，目前戒毒人员郑某继续所内执行戒毒期限，并纳入二级病号。
【案例思考】
（一）积极查找病因，病因治疗为本。低钾血症是监管场所常见的一种临床表现，其内在有多种病因，多为钾排泄增加或细胞内转移增多所致。近几年，我们场所每年时有低钾血症病人，对于每个就诊病人我们均详细予以甲状腺功能、肝肾功能、尿常规、电解质、醛固酮、血浆皮质醇、肾素、肾脏及甲状腺等检测检查，均未发现异常，这引起了我们对病因的进一步思考：广东天气炎热，夏季时间较长，出汗大，水分蒸发多，再加上食欲不佳，有可能引起钾摄入不足及钾排泄增多；吸毒人员偶有绝食，长期少食，呕吐及腹泻患者，亦可引起低钾血症；对于顽固性发作的病人还需要考虑药物（利尿剂，抗生素，糖皮质激素，甘草类制剂，质子泵制剂，抗精神病药物等）引起的低钾血症。 （二）快速科学合理补钾，避免钾过量流失，确保及时救治。本案例中患者发病前曾经静脉滴注常规剂量地塞米松2天，既往有数次“低钾血症”史，考虑地塞米松促进排钾，从而出现重度低钾血症，停用及避免任何引起排钾的药物；见尿补钾，患者重度低钾血症，需补钾500mmol/L（相当于氯化钾40g），分3~4天补足，一天除生理需要量3g再额外补钾约9g，合理分配补钾（尽量口服为主，配以静脉补钾）；避免使用葡萄糖作为溶媒，葡萄糖溶液可刺激胰岛素释放，促进钾向细胞内转移；并适当予以补镁，钾镁具有协同效应；患者心电监护提示患者窦性心动过缓，考虑与其低钾抑制窦房结功能相关，予以心宝丸 3丸 Tid及阿托品 0.3mg口服治疗；此案例病人虽未列为2级病人，由于其有低钾血症病史，各医生沟通，有效交接，予以足够重视，保证迅速开展积极有效治疗，保证戒毒人员的生命安全。 （三）建立和完善疫情期间危重病人抢救预案，执勤区和所区内外联动，畅通救治通道。疫情期间，执勤区医疗力量较平时薄弱，辅助检查匮乏，更要加强医护人员业务学习，对常见的危重症要熟练掌握，积极准确判断是否有生命危险，评估救治的可行性；及时向所区领导汇报，统筹各相关部门做好随时外诊准备，畅通救治通道。本案例中患者为重度低钾血症，但暂时无致命性临床表现，所以积极开展所内救治，加强监测，密切观察病情，如发生变化时及时有效转运上级医院治疗，确保患者生命安全。
