案例内容
【案例背景】
心肌梗死，是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。2021年国家卫健委发布的数据显示，目前心血管疾病占我国疾病死亡率首位，我国每年突发急性心肌梗死的患者约100万人，心肌梗死患者中50%人会发生心源性猝死。吸毒人员应属患心肌梗死的高危人群，吸毒会导致心脏受损，对于长期吸食毒品的人易透支身心健康，极有可能诱发急性心脏病发作，导致意外情况发生。生活在强制隔离戒毒场所内的戒毒人员虽然己脱离毒品但既往吸毒对心脏的隐性损害己存在，一旦发生心肌梗死心源性猝死等危重事件十分考验场所的应急处置能力，如果现场处置得当可以有效避免人员死亡事件的发生，保障戒毒人员的身体健康,确保场所的医疗安全和戒治安全。 近年来福建省榕城司法强制隔离戒毒所先后三起所内戒毒人员急诊心电图提示心肌梗死病人的处置具有典型性，有借鉴意义，其中陈某心肌梗死发作前无明显诱因，缺乏典型前驱症状，发作时疼痛不剧烈症状不典型，但最终仍演变为心源性猝死。现择陈某案例分析如下:
【案例基本情况】
(一)基本情况 二大队戒毒人员陈某、男、44岁，吸食冰毒多年。自诉平素身体较健康，无近亲属患心脏疾病的家族遗传史。2020年5月26日入所体检未查及明显疾病。陈某入所后正常参加入所各项教育和训练，在二大队康复巩固期期间正常生活、训练、参加各项习艺劳动。2021年7月8日上午陈某在二大队习艺场所参加习艺劳动时突感胸闷、胸痛，发作短暂晕厥一次，报告执勤民警后由大队民警陪同于8点20分自行步行到所医院就诊。 (二)诊疗过程 1.采集病史和查体 戒毒人员陈某就诊时自诉数分钟前无明显诱因出现胸闷、胸痛伴晕厥，疼痛不剧烈，疼痛性质呈针刺样位于胸骨后，既往无类似的病史。查体面容正常，神志清楚，对答切题，查体合作，口唇粘膜无紫绀，体温36.9摄氏度，呼吸20次每分钟，脉搏79次每分钟，血压收缩压117毫米汞柱，舒张压82毫米汞柱，心脏听诊律齐未闻及心脏杂音，查双肺呼吸音清，腹软无压痛无反跳痛，肠鸣音4次每分钟，脊椎四肢神经系统未查及明显异常。临床上心肌梗死一般会有一个为期几天或几周的前驱症状：50％～81．2％患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。但有些病人也可能同本例陈某一样会在毫无征兆下瞬时出现急性心肌梗死。 2.针对性辅助检查 急查12导床边心电图发现ST段明显抬高提示陈某疑似下壁心肌梗死。应该说对于胸痛这件事，即便是心脏专科医生，没有心电图等辅助检查，仅凭患者主观口述，也很难下判断是否是心肌梗死。心肌梗死发生后心电图可以反映出心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，同时心电图可以出现ST段明显抬高或压低，T波倒置或增高，ST段和T波动态改变，Q波出现等变化。 3.临床初步诊断 根据陈某胸闷、胸痛伴晕厥病史和查体体症结合心电图图型特异性ST段抬高表现初步确诊陈某发作急性心肌梗死。 4.紧急用药处理 给予陈某立即舌下含服硝酸甘油0.5毫克并监护吸氧，运用中医药治疗，辅助按压针灸劳宫穴、内关穴，达到缓解作用。血管阻塞之后心肌会在大约30分钟左右开始坏死，而在这段时间内能够越早打开被阻塞的血管，存活的心肌细胞也就越多，也就是说，突发心肌梗死时，病人在这段时间里如果能得到有效施救，悲剧就没那么容易发生。抗血栓药阿司匹林和扩张冠脉药硝酸甘油是有效缓解心肌梗死的最主要的药物。 5.做好心理疏导 根据心肌梗死疾病知识教育，告知陈某做好心理调适需要正确面对疾病，树立信心，不能过度恐惧和焦虑，保持愉悦心情，消除紧张不安的情绪，不能过度激动，安静且平躺，不能随意走动，积极配合医生的治疗。 6.迅速转移就诊 值班领导接到值班医生报告后，立即启动场所戒毒人员突发危重病应急预案并紧急联系转诊协作医院福州市第一医院胸痛中心进一步诊治，路途中予陈某舌下加含服硝酸甘油0.25毫克，途中询问陈某诉胸闷、胸痛症状有所减轻。 7.进一步确诊和处置 9点20分转诊车辆到达医院后接诊医生立即予陈某再次复查心电图并同时抽血查心肌酶(血清酶学包括血清酶浓度序列变化，起初升高，然后降低，这是心肌梗死的典型演变过程。发病6个小时内可出现血清肌酸磷酸肌酶，大约24小时左右达到巅峰，48~72个小时后逐渐消失)。急诊心电图提示陈某患急性ST段抬高型下壁心肌梗死，予陈某心梗急救一包药：阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg，瑞舒伐他汀钙片20mg嚼服后于上午9点40分推入心导管手术室检查治疗。 8.心源性猝死抢救 陈某被医护人员推入心导管室不久后医生出来告知戒毒人员陈某入手术室后即发生心源性猝死，目前己经紧急心肺复苏除颤抢救恢复。 9.冠脉造影和血管再通 陈某经紧急抢救成功后于9点50分冠状动脉造影明确右侧冠状动脉近端完全闭塞，前向血流TIMI0级，术中安置2个心脏支架后造影显示冠状动脉恢复通畅。 10.重症监护室治疗 经术后转住心内科重症监护室监护治疗。 (三)治疗效果 出院诊断:急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、左室舒张功能减退、全身性动脉粥样硬化(颈动脉粥样硬化)、下肢静脉瓣功能不全、高脂血症、高尿酸血症，陈某在医院经紧急治疗病情稳定一周后正常出院，目前戒毒人员陈某己正常办理戒毒期满解除手续回归社会。
【案例思考】
(一)戒毒场所应配置相应的抢救设备和药品 场所应常规配置，存放心电图机、体外自动除颤仪、呼吸器等抢救设备和阿司匹林、硝酸甘油、肾上腺素、心梗急救一包药等心肌梗死抢救药品，做到“四定”（定人定点定位定期检查），确保药品和设备始终处于良好可用状态。 (二)场所医务人员应具备的业务能力和大队民警现场处置能力 戒毒所首诊医务人员在接诊后要争取第一时间做出准确判断和紧急处置，医疗抢救小组成员平时要加强演练熟悉各项具体的抢救工作。心源性猝死发生后患者大约1分钟左右呼吸停止，4分钟左右出现脑死亡，超过10分钟被抢救存活的可能性几乎为零，因此，第一时间进行急救至关重要，事发现场的急救不一定医务人员有在场，倒地者身边的人是现场实施紧急救助的关键人物。为此，大队执勤民警要通过培训熟炼掌握心肺复苏技能。 (三)排查高危戒毒人员加强监测管理，畅通网络会诊绿色通道 医务人员要在工作中力争早发现有高危因素的戒毒人员并纳入日常监测管理，定期做好紧急风险评估，在对高危戒毒人员健康教育中增加防范发生心肌梗死因素的教育内容，及时开通与上级医院的网络会诊，做好绿色通道以便接诊后，第一时间获得上级医院到达前提前做好术前准备。 (四)积极探索中医药疗法，作为辅助治疗 注重研究中医疗法，查阅相关中医药治疗心肌梗死的资料提示心肌梗死发作时按压或针灸劳宫穴、内关穴可缓解症状。2015年至2017年国内心肌梗死中医药防治联盟开展的全国多中心中医药临床研究证实中西医结合临床路径能缩短心肌梗死病人的住院时间，降低住院费用和主要心血管事件再发生率。在心肌梗死以后的恢复期可以用中药来促进微循环，促进心脏功能的恢复，防止心肌梗死后心室的重构。
