案例内容
【案例背景】
咳嗽为呼吸道疾病常见症状，感染则为许多疾病都会出现的全身表现。临床上，以咳嗽、发热为主要症状的病例多为呼吸系统病变，但其他系统的一些疾病同样会出现咳嗽，加上发热等全身表现，常常呈现出扑朔迷离的临床症状，令诊治存在不同程度的困难。医务人员在诊疗过程中若不广开思路，则可能出现漏诊和误诊。本案例介绍一例以发热、咳嗽为主要表现的亚急性甲状腺炎的诊治过程，为类似疾病的诊治提供一定参考性。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员王某，男，47岁，吸毒史10余年，海洛因为主，近年兼用合成类毒品。因“发热、咳嗽1周”入院。 患者1周前因受凉后出现打喷嚏、鼻塞、流鼻涕，咽部干痒不适，随后出现咳嗽、咳痰为黄色粘液痰，门诊给予抗感染、抗病毒和止咳等对症治疗，症状无明显缓解。3天后，患者出现畏寒发热，具体温度不详，同时出现头痛胸痛、心悸乏力等全身不适。门诊胸片提示：“支气管炎表现”，血常规提示：WBC 16.9*10^9/L,N 82.8%。门诊以“肺部感染”收入院。既往无特殊疾病史。 （二）医疗 1. 体格检查：T 38.5℃ P 113次/分R 20次/分BP 105/81mmHg，步入病房，发育正常，神志清楚，精神可，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾未满意扪及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。 2. 辅助检查：胸片及血常规同门诊检查一致，心电图提示：窦性心动过速，心率115次/分。红细胞沉降率（ESR）:52mm/h↑，胸部及腹部B超提示：肝、胆、胰、脾、双肾未见确切异常，双侧胸腔未见异常积液，腹腔未见积液。血糖：6.6mmol/L,肝肾功、电解质、心肌酶谱等均未见异常。 （三）诊断及治疗 1. 初始诊治。根据病史、症状、体查辅助检查,诊断“肺部感染”，予以抗感染、抗病毒、对症支持治疗。主要措施：头孢米诺抗感染、溴已新祛痰、蓝芩口服液清咽利喉、更昔洛韦抗病毒、补液降温、痰热清清热解毒等对症支持治疗。经过近2周的治疗，复查血常规及胸片恢复正常，但患者仍发热，咳嗽明显。 2. 再次诊治。外院行纤维支气管镜提示各管腔未见增生物；肺泡灌洗及刷片未见抗酸杆菌及细菌；甲状腺彩超提示甲状腺增大伴回声改变，甲状腺双侧叶减低不均质回声区：考虑炎性改变；颈部淋巴结彩超提示双侧颈部淋巴结肿大；甲功示游离三碘甲状腺原氨酸5.70pg/ml↑、游离甲状腺素2.85ng/dl↑、总甲状腺素17.31ug/dl↑、促甲状腺素0.007uIU/ml↓；甲状腺摄碘率降低。诊断：亚急性甲状腺炎。治疗措施：对症治疗，减轻局部症状和甲状腺功能异常影响。患者病程长、发热症状明显，给予短期糖皮质类固醇激素，泼尼松30mg qd，1周后逐渐减量，每周减5mg，总疗程2月。 （四）治疗效果 使用泼尼松24小时后，患者发热症状迅速消退。咽痛不适症状逐日缓解。治疗4周随访内分泌科门诊，复查甲功、血沉、血常规等检查，指标明显改善。治疗6周后复查甲功及甲状腺摄碘率基本恢复正常。
【案例思考】
亚急性甲状腺炎是一种与病毒感染有关的巨细胞性或肉芽肿性炎症，起病常有上呼吸道感染，病毒感染后1-3周发病，整个病程分为早期、中期及恢复期，早期伴甲状腺机能亢进症，甲状腺有痛性结节，常与周围黏连；中期伴甲状腺机能减退。分析该病例的诊断过程，有如下经验教训： （一）该戒毒人员受凉后出现上呼吸道感染样症状，对症治疗后症状缓解，遗留发热及咳嗽。患者甲状腺超声显示甲状腺明显增大，如早期有进行甲状腺查体，必然会触及甲状腺肿大、压痛，而场所医务人员片面依靠实验室及辅助检查考虑为肺部感染，而未进行详细的体格检查，也因而忽略了甲状腺疾病这条诊断思路。 （二）该戒毒人员发病初期即表现为咽部干痒不适、咳嗽，临床医生单纯从支气管炎角度解释存在的原因，治疗后炎症指标下降，复查胸片恢复正常，但咳嗽仍然存在，没有考虑是否由甲状腺的肿大黏连刺激支气管所致。 （三）该戒毒人员入院时心率为115次/分，临床上考虑感染引起发热所致，但感染得到有效控制，心率却未响应减低变化不大，应考虑是否存在导致心率加快的其他疾病。 （四）该病例实验室检查：红细胞沉降率（ESR）:52mm/h↑，考虑急性期感染因素所致，但随着治疗进程，肺部感染得到有效控制而该项指标没有得到改善，应考虑其他原因所致。 （五）患者咳嗽、发热明显，诊治过程中主要从常见病、多发病角度考虑，进行了PPD实验、痰找抗酸杆菌等结核相关检查未有阳性发现，从发热的诊疗思路上，应排除高代谢疾病的可能性，因而外诊进行甲功检查。该病例急性起病，发热、乏力等全身症状；甲状腺肿大且疼痛，红细胞沉降率（ESR）显著增快，游离三碘甲状腺原氨酸：5.70pg/ml↑、游离甲状腺素：2.85ng/dl↑、总甲状腺素：17.31ug/dl↑与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病。 综上原因分析，场所医务人员主要诊治常见病和多发病，对于戒毒人员诊治过程中出现的病情变化，临床思维一般局限在常见病和多发病的框架内，思路较局限。另一方面，医务人员注重问诊而忽视详细的体格检查、片面依靠场所有限的医疗设施设备对疾病进行诊治，导致临床表现重要资料的缺失。因此，医务人员在临床工作中仍需注重体格检查，对戒毒人员存在的临床不适要综合分析，把握可能的疾病方向，出现异常辅助检查结果要多方面思考，深层次考虑存在的原因从而进行有针对性的检查，及时外诊外治以达到早发现、早治疗，避免误诊及漏诊。
