案例内容
【案例背景】
戒毒人员吾某某，58岁，因吸食大麻于2018年4月送至我所进行强制隔离戒毒。入所时身体状况良好，未见明显异常。该戒毒人员入所前已在公安戒毒所戒毒4个多月，入所后急性戒断症状不明显。近两周来，该戒毒人员下肢明显出现浮肿，测血压为165/90mmhg，其他未见异常。 下肢浮肿常见的原因： 1.心力衰竭及腿部静脉炎是造成腿部慢性(长期)肿胀的两大主因。据临床实践表明，静脉炎只会造成患者―边的腿肿胀，而造成充血的心力衰竭则会使得两条腿都肿胀起来;静脉炎会引起疼痛，心力衰竭引起的肿胀则不会痛;造成腿部肿胀的各种疾病都有各自不同的发病机制及特征。 2.心脏病、高血压、病毒感染或是心瓣膜病变等疾病使心肌变得衰弱无力，这时心脏无法将血液顺利送入肺部，血液便开始倒流入静脉当中，然后就会汇流入位于心脏下面的器官――肝脏，使得肝脏充血而肿胀起来。如果情形未见改善，最后血液甚至会回流腿部的静脉里而形成腿部肿胀。 3.患有严重肾脏疾病的人，全身各处都会出现肿胀的现象，腿部、脸部或是手指无一幸免，之所以会发生全身性的肿胀，是因为蛋白质从尿液流失太多所致。 4.营养不良性浮肿，营养不良的人由于缺乏蛋白质，血浆白蛋白降低，会出现下肢或全身的凹陷性浮肿，伴有面色苍白、贫血等症状。晚期会全身浮肿。 这些是引起下肢浮肿的常见原因，由于该戒毒人员近期血压升高，于是我们给予降压及其他辅助治疗。
【案例基本情况】
（一）所内诊疗过程 1.口服降压药物拉西地平； 2.嘱该戒毒人员用手握拳轻轻捶打，帮助肌肉进一步放松。因为腿背中线集中了很多帮助消除疲劳和排除毒素的穴道，可以多加按摩。 3.嘱该戒毒人员将腿稍微放高，以便促进下肢的血液循环，加快水肿的消散。同时多做踮脚运动锻炼腿部，这个锻炼很简单，就是在闲暇的时候，站在原地将脚后跟抬起，让脚尖着力，保持一会再轻轻放下，这样也可以促进血液循环。 4.过度劳累、休息不好也可能导致水肿突然出现，所以我们和管教民警沟通后，让该戒毒人员适当休息时间，避免劳累。 治疗几日后，医者巡诊时寻问吾某某症状是否减轻时，吾某某诉症状未见明显改善。由于场所医疗条件有限遂和属地社会医院联系安排专科医生前来会诊。第二日，心内科主任医师来我所会诊该戒毒人员，建议查肾功、心超、尿常规等。第三日场所安排该戒毒人员前往社会医院进行全面的检查。 检查结果显示该戒毒人员肾功正常，尿常规正常，心超未见明显器质性改变。医院心内科主任医生看到结果后怀疑因为高血压引起的下肢水肿，建议继续口服降压药并行利尿治疗。 （二）高血压的治疗 1.治疗目的及原则 高血压治疗的主要目标是血压达标，降压治疗的最终目的是最大限度地减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。不同人群的降压目标不同，一般患者的降压目标为140/90mmHg以下，对合并糖尿病或肾病等高危患者，应酌情降至更低。对所有患者，不管其他时段的血压是否高于正常值，均应注意清晨血压的监测，有研究显示半数以上诊室血压达标的患者，其清晨血压并未达标。 改善生活行为：（1）减轻并控制体重；（2）减少钠盐摄入；（3）补充钙和钾盐；（4）减少脂肪摄入；（5）增加运动；（6）减轻精神压力，保持心理平衡。 血压控制标准个体化：由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。 多重心血管危险因素协同控制：降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。 2.降压药物治疗 对检出的高血压患者，应使用推荐的起始与维持治疗的降压药物，特别是每日给药1次能控制24小时并达标的药物，具体应遵循4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。 降压药物种类：（1）利尿药；（2）β受体阻滞剂；（3）钙通道阻滞剂；（4）血管紧张素转换酶抑制剂；（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。 应根据患者的危险因素、靶器官损害及合并临床疾病的情况，选择单一用药或联合用药。选择降压药物的原则如下： （1）使用半衰期24小时以及以上、每日一次服药能够控制24小时的血压药物，如氨氯地平等，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳； （2）使用安全、可长期坚持并能够控制每一个24小时血压的药物，提高患者的治疗依从性； （3）使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。 3.治疗方案 大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。 （三）治疗效果 按照高血压的治疗原则和医院医生的指导，我们给该戒毒人员联合使用了两种药物：拉西地平加噻嗪类利尿剂。 又经过一周的治疗，该戒毒人员下肢水肿情况明显好转，高压已降至150mmhg左右，低压正常，其他症状已基本消失。
【案例思考】
通过对该戒毒人员高血压的治疗,对高血压病的病理和其药物治疗情况有了新的认识,然后针对存在的问题,通过有效的健康教育和指导,帮助高血压患者建立正确的用药行为。通过这次治疗认识到对高血压的治疗还有以下四个方面的不足: 1.对高血压病的病因预防及危害程度认识不足； 2.药物治疗存在较大的盲目性和随机性; 3.停药方法不当、血压控制不理想,导致疾病反复发作; 4.不了解所服降压药物的作用原理、副作用和注意事项。 充分认识高血压病的危害、建立正确的用药习惯和方式,是当前临床工作中一项重要而又紧迫的任务.在以后的巡诊治疗中，不断提高高血压疾病的临床经验，做出正确的诊断。
